Dr David Bell
Les interventions en matière de santé publique sont plus efficaces lorsqu’elles sont fondées sur la réalité. C’est particulièrement important lorsque la réponse vise une « urgence » et implique le transfert de grandes quantités de fonds publics. Lorsque nous redistribuons des ressources, il y a des coûts, car les fonds sont retirés d’un autre programme. Si la réaction consiste à acheter de nombreux produits à un fabricant, c’est également un gain pour l’entreprise et ses investisseurs.
Il y a donc ici trois exigences évidentes pour garantir une bonne pratique :
Des informations précises sont nécessaires, et ce dans le contexte.
Ceux qui en bénéficient financièrement ne doivent pas jouer de rôle dans la prise de décision.
L’organisation chargée de coordonner toute action doit agir de manière transparente et évaluer publiquement les coûts et les bénéfices.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS), chargée par les pays de coordonner la santé publique internationale, vient de déclarer le Mpox (variole du singe) comme une urgence internationale. Elle a considéré qu’une nouvelle épidémie en République démocratique du Congo (RDC) et dans les pays voisins d’Afrique centrale constituait une menace mondiale nécessitant une réponse mondiale urgente. En déclarant l’état d’urgence, l’OMS a indiqué qu’il y avait eu 537 décès cette année parmi les 15 600 cas suspects. Lors de sa réunion d’urgence sur le Mpox le 19 août, l’OMS a précisé ses chiffres :
Pour les six premiers mois de 2024, les 1 854 cas confirmés de Mpox signalés à l’OMS par les États parties de la Région africaine représentent 36 % (1 854 sur 5 199) des cas observés dans le monde.
L’OMS a rappelé qu’il y avait eu 15 000 cas « cliniquement compatibles » et environ 500 décès suspectés. L’impact de ces 500 décès non confirmés, qui ne représentent que 1,5 % des décès dus au paludisme en République démocratique du Congo au cours de la même période, a été discuté dans un article précédent.
Des revues comme le Lancet ont suivi consciencieusement la ligne « d’urgence » de l’OMS, même si elles ont fait remarquer, de manière intéressante, que le taux de mortalité aurait pu être bien plus bas si des « soins appropriés » avaient été assurés. Les CDC en Afrique sont d’accord : plus de 17.000 cas (2.863 confirmés) et 517 décès (présumés) dus au Mpox ont été signalés sur l’ensemble du continent.
Le Mpox est endémique en Afrique centrale et occidentale et est présent chez les écureuils, les rats et d’autres rongeurs. Bien que la maladie ait été détectée chez des singes en 1958 dans un laboratoire danois (d’où son appellation erronée de « variole du singe »), elle existe probablement depuis des milliers d’années, car elle provoque des infections intermittentes chez les humains, entre lesquels elle se transmet par contact physique étroit.
Les petites épidémies en Afrique sont généralement passées inaperçues du reste du monde, principalement parce qu’elles étaient petites et limitées (comme aujourd’hui). Il est également possible que la vaccination de masse contre la variole ait encore réduit le nombre de foyers il y a quelques décennies, car la variole appartient au même genre d’orthopoxvirus. Il est donc possible que cette maladie généralement moins grave (fièvre, frissons et éruption de vésicules) ait connu une tendance à la hausse au cours des dernières décennies, depuis l’arrêt de la vaccination contre la variole. Le Smithsonian Magazine a rédigé un résumé informatif en 2022, après la première épidémie hors d’Afrique, qui s’est propagée par contact sexuel au sein d’un groupe de population limité.
Nous sommes donc en 2024, après une épidémie massivement motivée par le profit (et appauvrissante) appelée COVID-19, qui a permis le plus grand transfert de richesse de beaucoup à quelques-uns dans l’histoire de l’humanité. L’annonce par l’OMS que 5 000 (ou moins) cas suspects de Mpox constituent une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) lui permet d’administrer des vaccins à la va-vite, en contournant la rigueur normale requise pour l’autorisation de tels médicaments, et suggère que les entreprises pharmaceutiques font la queue. Au moins un fabricant de médicaments parle déjà de livrer 10 millions de doses avant la fin de l’année. Du point de vue des entreprises, la rentabilité de cette approche est avérée. Il en va de même pour les dommages causés à des pays comme la République démocratique du Congo, car un tel programme de vaccination de masse nécessite le détournement de millions de dollars et de milliers de professionnels de la santé qui, autrement, s’occuperaient de maladies qui représentent un fardeau bien plus lourd.
L’OMS est une grande organisation, et alors que certains au sein de l’OMS étaient à la recherche d’argent, d’autres ont travaillé dur pour informer le public avec précision (une tâche essentielle de l’OMS, qui compte quelques employés dévoués). Comme beaucoup de ce que l’OMS a fait dans le passé, c’est minutieux et louable. Certaines de ces informations sont résumées dans les graphiques ci-dessous :
Ces diagrammes contiennent des données sur des cas confirmés où quelqu’un a été testé avec des symptômes plutôt non spécifiques et où le virus Mpox a été détecté dans le sang ou les sécrétions. Bien entendu, il n’est pas possible de tester tous les suspects, car le Mpox est un problème très mineur pour les personnes confrontées à des guerres civiles, à la pauvreté de masse et à des maladies bien plus dangereuses. L’OMS a toutefois consacré beaucoup d’argent à l’étude des épidémies, tout comme les organisations partenaires, de sorte que nous pouvons supposer que des efforts assez importants sont déployés pour établir et confirmer des chiffres (ou alors où est passé cet argent ?).
Au cours des deux dernières années et demie, l’OMS a confirmé 223 décès dans le monde, contre seulement six en juillet 2024 (à cette date, la directrice générale de l’OMS a mis en garde le monde contre une menace en rapide expansion). Il convient de noter que 223 décès ne représentent que 0,2 % des 102 997 cas confirmés. En Afrique, seuls 26 décès ont été confirmés en 2024 sur 3 562 cas (0,7 %), répartis dans cinq pays (et 12 pays avec des cas). Il s’agit de taux de mortalité similaires à ceux de la grippe, et non à ceux d’Ebola. Les cas graves étant plus susceptibles d’être testés que les cas légers, le taux de mortalité pourrait être bien plus faible. Nous ne savons pas non plus (bien que quelqu’un devrait nous le dire) quelles sont les caractéristiques des personnes qui meurent. La plupart d’entre eux en Afrique sont, selon les rapports, des enfants, il est donc probable qu’ils soient mal nourris ou autrement immunodéprimés (par exemple par le VIH) et qu’ils aient des vulnérabilités qui pourraient être traitées.
Comme le montre le graphique ci-dessous, la quasi-totalité des décès recensés ci-dessus dans le monde étaient dus à la dernière épidémie, en 2022. Il s’agissait d’un clone différent (variante), qui est principalement apparu en dehors de l’Afrique.
Dans ce contexte, il est important de tenir compte de certains éléments. Il est difficile de confirmer tous les cas dans les régions où l’infrastructure et la sécurité sont médiocres. En outre, les symptômes et les signes du Mpox sont souvent légers et se chevauchent avec d’autres maladies (par exemple la varicelle ou même la grippe), de sorte que de nombreux cas peuvent passer inaperçus. L’annonce des résultats peut également être retardée, de sorte que certains résultats récents peuvent ne pas encore avoir été publiés. Toutefois, les 19 décès confirmés dus au Mpox en République démocratique du Congo sont proportionnels aux quelque 40 000 décès dus au paludisme en République démocratique du Congo jusqu’à présent cette année, soit environ un sur 2 000. Quelle que soit la manière dont on le compte, il ne sera pas beaucoup plus important. Voilà ce qu’est la nouvelle urgence internationale en termes de chiffres concrets. Même si vous faisiez partie de la population de la République démocratique du Congo, qui se trouve au point zéro de l’infection au Mpox, vous ne remarqueriez probablement rien du tout.
Pourquoi l’OMS a-t-elle déclaré un état d’urgence international ? Certains prétendent que cela aide à mobiliser des ressources, ce qui est un peu ridicule. Tout d’abord, les adultes devraient être en mesure de discuter raisonnablement d’une situation qui dure depuis deux ans et de décider de ce qui est nécessaire sans avoir recours à la langue de bois. Deuxièmement, une épidémie qui ne représente qu’une infime fraction des décès dus au paludisme (ou à la tuberculose ou au VIH), et bien moins que ceux qui meurent actuellement dans la guerre, est une « urgence internationale » douteuse.
Et que faudrait-il faire ? Si les ressources étaient retirées des principales priorités de la République démocratique du Congo, il ne fait aucun doute que le nombre de morts serait bien supérieur à celui des personnes qui meurent actuellement du Mpox. Il est très probable que les effets secondaires directs du vaccin fassent à eux seuls plus de morts que les 19 victimes du Mpox confirmées cette année en RDC. Il est probable que les décès dus au Mpox soient sous-estimés, mais les décès d’origine pharmaceutique le sont également. Il serait peut-être judicieux d’améliorer l’immunocompétence par l’alimentation, ce qui entraînerait des avantages très étendus (mais totalement inefficace en termes de profit pour l’industrie pharmaceutique). Le demi-milliard de dollars mis à disposition par Gavi apporterait des bénéfices énormes et à grande échelle s’il était utilisé pour l’assainissement. Peut-être que des vaccinations limitées et ciblées pourraient également aider certaines communautés, mais il n’y a pas de business case pour de telles approches.
Ce qui est clair, comme nous l’avons déjà mentionné, c’est ce qui suit :
Les données relatives au Mpox et aux autres priorités concurrentes doivent continuer à être présentées dans le contexte des coûts et des coûts d’opportunité de la réponse.
Ceux qui bénéficient financièrement de la vaccination de millions de personnes ne doivent pas être impliqués dans le processus décisionnel (qu’un transfert de ressources aussi important pour une charge de morbidité aussi faible puisse être soutenu ou non).
L’OMS devrait continuer à agir de manière transparente, car le public a le droit absolu de savoir pour quoi il paie et quels dommages (et peut-être aussi quels avantages) il peut en attendre.
Le nombre de décès dus au Mpox va augmenter si davantage de personnes sont infectées et peut-être aussi si certains cas suspects sont confirmés. Cependant, nous sommes confrontés à un petit problème dans une région où les problèmes sont bien plus importants. Il représente un risque local faible et un risque global minimal. Selon toute définition raisonnable, rationnelle et basée sur la santé publique, il ne s’agit pas d’une urgence mondiale.
Le reste du monde réagira en envoyant des vaccins et un grand nombre d’étrangers dont les besoins devront être pris en charge, ce qui entraînera le retrait du personnel de santé et de sécurité local et, presque certainement, la mort d’un plus grand nombre d’habitants de la RDC au total. Ou bien nous pouvons identifier un problème local, soutenir une action locale si la population locale le demande et nous concentrer, comme l’a fait l’OMS à une époque, sur les causes des maladies endémiques. Ce sont ces choses qui rendent la vie des habitants de la RDC si difficile.
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